זהו הפרק התשיעי בסדרת מאמרים על ביטוחי בריאות פרטיים, מומלץ להתחיל מהפרק הראשון ביטוחי בריאות על מה ולמה – מבוא לביטוח בריאות פרטי. בפרק הקודם דנו בביטוחי הבריאות הקבוצתיים.
בפרק זה, נדון במאפיינים נוספים של ביטוחי בריאות פרטיים.
החרגות בביטוחי בריאות פרטיים
חשוב לדעת שבכל ביטוח בריאות יש החרגות כלליות וייתכן שיהיו גם החרגות אישיות. החרגות הן מצבים או מקרים שבהם לא ישולם פיצוי מהפוליסה.
החרגות אישיות בביטוחי בריאות פרטיים
החרגות אישיות נקבעות אם בעת מילוי שאלון ההצטרפות לביטוח, המבוטח מציין כי קיימת לו בעיית בריאות מסויימת. במידה וחברת הביטוח מעריכה שבעיה רפואית זו עלולה לגרום למקרה ביטוח (צורך בניתוח/השתלה/תרופה וכדומה), היא תוכל לבחור לסמן בעיה זו כהחרגה אישית.
כך, אם בעיה רפואית אכן צוינה כהחרגה אישית בפוליסה וקרה מקרה ביטוח, המבוטח לא יוכל לקבל פיצוי.
לדוגמא: אם המבוטח רשם שיש לו לחץ דם גבוה וחברת הביטוח מעריכה שבעיה רפואית זו עלולה לגרור צורך בניתוח, היא יכולה להחריג את לחץ הדם הגבוה לכיסוי מסוג ניתוחים. כך, אם יתגלה שהמבוטח נזקק לניתוח לב שהוכח שנגרם כתוצאה מלחץ הדם הגבוה שלו, הוא לא יוכל לקבל פיצוי מהפוליסה שרכש.
חשוב לציין שגם אם המבוטח ציין בעיה בריאותית חברת הביטוח לא חייבת להחריג אותה ולעיתים ניתן להתמקח על כך ולקבוע שההחרגה תהיה זמנית ותבוטל בעתיד אם נוכיח שהבעיה שלנו מינורית ונמצאית תחת השגחה רפואית. כמו כן, חברת הביטוח יכולה שלא להחריג את הבעיה הרפואית אך לדרוש במקום זאת תוספת רפואית שהיא למעשה תוספת תשלום על העלות החודשית (פרמיה).
החרגות כלליות בביטוחי בריאות פרטיים
מעבר להחרגות האישיות יש גם החרגות כלליות והן קיימות בכל הביטוחים. החרגות אלה מפורטות בתנאים הכללים של הפוליסה. ההחרגות הכלליות כוללות מקרים כמו למשל פעילות ספורט, פגיעה עצמית, טיסה, מילואים ועוד. הכוונה היא שאם המקרים שצוינו בהחרגות היו אלה שגרמו לבעיה הרפואית שבגללה צריך להפעיל את הביטוח לא יתקבל פיצוי כלשהו מהפוליסה. כך למשל, אם כתוצאה מפעילות ספורט נדרש ניתוח הרי שהפוליסה לא תממן אותו.
כפל ביטוחים – בביטוחי בריאות
מבוטחים רבים מעוניינים לוודא שהם לא מחזיקים בביטוחים מיותרים. הם מבקשים לדעת, שאין אצלם כפל ביטוחים ושהם לא משלמים על שני ביטוחים זהים. אותם מבוטחים יודעים שגם אם יקרה להם מקרה ביטוח הם יוכלו לקבל החזר שהיקפו מוגבל עד עלות השירות או הטיפול הרפואי. הם יודעים שגם אם קיימים להם שני ביטוחי בריאות זהים, הם לא יוכלו לקבל פיצוי כפול על אותו טיפול/שירות רפואי.
למרות ששומעים במדיה על קיומו של כפל ביטוחים, לא תמיד זה המצב. פעמים רבות קובעים שיש כפל ביטוחים, רק על סמך העובדה שהאדם מחזיק שני ביטוחים שנקראים "ביטוח בריאות". חשוב לדעת ששם הפוליסה אינו מספיק כדי לקבוע מה הרכב הביטוח, היקפו ואיכותו.
כלומר, יתכן מצב בו קיימים למבוטח שני ביטוחי בריאות עם אותה כותרת, אך אין זה אומר ששניהם מכסים בדיוק את אותם סיכונים, באותו היקף ובאותה איכות.
למשל, אם מדובר בביטוח בריאות ישן יותר, ייתכן שהוא מאפשר לבחור כל מנתח (ללא החובה שהמנתח יהיה ברשימת ההסכם עם חברת הביטוח) ושההצטרפות אליו נעשתה כאשר האדם היה בריא לגמרי ולכן אין בו כלל החרגות אישיות.
מצד שני הביטוח החדש יותר, אינו מאפשר לבחור מנתחים שאינם בהסכם ועלול להכיל החרגות אישיות משום שכאשר הצטרפנו אליו היינו מבוגרים יותר, הבריאות כבר התערערה ולכן לא כל מצבי הבריאות שלנו מכוסים.
עוד אפשרות היא שבביטוח הבריאות הישן, ההגדרה של מצב רפואי מסוים היא הגדרה מחמירה לעומת הגדרה מקילה של אותו מצב רפואי בפוליסה החדשה. כלומר, כדי לקבל פיצוי או מימון לשירות או טיפול רפואי מהפוליסה הישנה, יש להוכיח מספר תנאים מצטברים שקשה להוכיח. לדוגמה, בפוליסות הישנות לא פעם ההגדרה של "התקף לב" היתה מחמירה במיוחד ואז ההבדל בין ההגדרות עלול להוביל לדחיית קבלת הפיצוי מהביטוח הראשון לעומת קבלתו מפוליסת ביטוח הבריאות השנייה.
בחלק מפוליסות הניתוחים החדשות בוטלו חריגים משמעותיים כמו ספורט מקצועני והן מאפשרות ניתוח מניעתי. כלומר, אם למבוטח יש ביטוח בריאות ישן וביטוח בריאות חדש בו זמנית, הרי שאם יהיה זקוק לניתוח מניעתי שהצורך בו נגרם מספורט מקצועני הוא יוכל לקבל את הפיצוי מהביטוח החדש ולא מהישן.
מקרה הפוך, שבו הפיצוי יתקבל דווקא מהביטוח הישן ולא מהפוליסה החדשה יכול לקרות בשל האפשרות המובנית לשינויים לרעה בתנאי ביטוחי הבריאות החדשים, מדי שנתיים.
אפשרות נוספת שיכולה לקרות, היא כאשר יש למבוטח שני ביטוחי בריאות חדשים. עם זאת, בשל הבדלים בין רשימות הרופאים שבהסכם, הפיצוי יתקבל מפוליסה אחת ומהשנייה לא.
בנוסף, נכון להיום קיימים נספחים אמבולטוריים שמאפשרים שיפוי על כל בדיקה אבחנתית דרושה ויש נספחים שמכסים רק בדיקות שמופיעות ברשימה סגורה.
טעות נוספת שקורית ויכולה לגרור הכרזה שגויה על כפל ביטוחי מתרחשת כאשר חברת הביטוח תסווג ביטוח מחלות קשות כביטוח בריאות למרות שהוא אינו כזה.
כפי שהסברנו ביטוח בריאות הוא ביטוח שמכסה נושאים כולל: ניתוחים, תרופות, השתלות, טיפולים מיוחדים, טיפולים מחליפי ניתוח ואמבולטורי. ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח שמשלם פיצוי חד פעמי רק אם התגלתה מחלה קשה ספציפית שכלולה בתנאים הכללים של אותו ביטוח.
לכן, גם אם לכאורה מצאנו שיש לנו שני ביטוחי בריאות, אין להתייחס רק לכותרת. יש לקרוא את התנאים הכללים של הפוליסות לעומק ולהבין על מה הן מגינות ועל מה לא. רק לאחר בדיקה זו יש אפשרות לקבוע האם הן באמת זהות ולכן אפשר להכריז על כפל ביטוחי או שמא מדובר בכיסויים שאינם חופפים או חופפים חלקית.
פניה לקבלת פיצוי או מימון מחברת הביטוח
במידה וקרה לנו מקרה ביטוח ואנו רוצים לקבל פיצוי או מימון מחברת הביטוח, יש לפנות לחברה הביטוח עם כל המסמכים שאכן מוכיחים שמקרה הביטוח אכן קרה בדיוק לפי התנאים שמופיעים בפוליסה. כדאי לערב את סוכן הביטוח על מנת שיסייע לכם ויבקש שישלמו לכם את המגיע.
יש לבצע מעקב אחר תשובת חברת הביטוח מדי שבוע –שבועיים. אם למרות מאמציכם ומאמצי הסוכן, החברה דוחה את בקשתכם הרי שעליה לנמק מדוע יש דחייה. לעיתים הדחייה אינה מוצדקת ולכן מומלץ לפנות לפניות הציבור של חברת הביטוח ולבקש התערבותם. במידה וכעבור תקופה קצרה של כמה שבועות בודדים מרגע הפניה לא נענים לבקשתכם ואתם משוכנעים בצדקתכם וזכאותכם לקבל פיצוי מביטוח הבריאות שלכם, יש לפעול בשלושה מישורים.
- המישור הראשון הוא פניה למפקח על הביטוח.
- המישור השני הוא להבין שיש תקופת התיישנות לזכאות שלנו לקבל פיצוי/מימון מביטוח הבריאות. אם קרה מקרה ביטוחי (למשל צורך בניתוח/ תרופה/טיפול רפואי) יש לנו 3 שנים לפנות לחברת הביטוח לקבלת ההחזר/פיצוי. במידה וחלפו 3 שנים מאז שקרה המקרה הביטוחי ולא פנינו עד אז לחברת הביטוח לקבלת ההחזר/פיצוי, זכאותנו מתבטלת. חשוב לדעת שגם אם פנינו בעל פה ו/או בכתב ומילאנו טפסים לחברת הביטוח/לסוכן הביטוח/לפניות הציבור/למפקח על הביטוח – כל אלה, לא עוצרים את תקופת ההתיישנות.
- הדבר היחיד שעוצר את תקופת ההתיישנות הוא הגשת תביעה בבית משפט. כדי לפעול נכון במצב זה, מומלץ לפנות לעורכי דין המתמצאים בנושא שהינם עורכי דין לדיני נזיקין. במצב כזה עורכי הדין יפעלו ויתבעו את חברת הביטוח בבית משפט. מצב זה יאפשר לעצור את תקופת ההתיישנות ולגרום לחברת הביטוח להקדיש את הזמן הדרוש לבירור התביעה.
עורכי דין מומחים לדיני נזיקין יכולים לסייע במקרים בהם חברות הביטוח סרבו לשלם לכם את הפיצוי/ההחזר שמגיע לכם או הציעו לשלם רק חלק מהסכום. כמו כן, עורכי דין מומחים לדיני נזיקין מכירים את מגוון הזכויות המגיעות לנו ממגוון מקורות כתלות בבעייה הרפואית שלנו. כך למשל, יתכן ונפנה אליהם בשל מחלה הקשורה לעיסוק שלנו או נכות מתאונת עבודה ואז יתכן ונוכל לקבל פיצוי מפוליסות הביטוח שברשותנו וכן מקצבאות ביטוח לאומי ומהחסכונות הפנסיונים שלנו. עוד דוגמא היא פניה בשל נכות מתאונת דרכים ואז נהיה זכאים גם לפיצוי מכח חוק מיוחד לנושא. יתכן שבשל חומרת הנכות, יגיע לנו פטור ממס הכנסה ועוד ועוד. במידה ותרצו בכך, נוכל לסייע לכם לאתר עורכי דין מומחים לדיני נזיקין, מוזמנים לפנות אלינו.
עד כאן עם כמה מהמאפיינים המיוחדים של ביטוחי בריאות פרטיים, במאמר הבא בסדרה נדון בזכויות שיש לנו מלבד הזכויות הנובעות מקופות החולים, ביטוחי בריאות פרטיים וקבוצתיים.
לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.
אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.
