הגעתם לפרק האחד עשרה והאחרון בסדרת מאמרים על ביטוחי בריאות פרטיים, מומלץ להתחיל מהפרק הראשון ביטוחי בריאות על מה ולמה – מבוא לביטוח בריאות פרטי. בפרק הקודם הראינו את ההבדלים בין ביטוחי בריאות פרטיים לפני ואחרי שנת 2016.
בפרק המסכם, נדון לאיזה ביטוח בריאות כדאי לנו להצטרף.
מה דרוש לנו באמת?
בסופו של דבר כל אחד רוצה שיהיה לו את ביטוח הבריאות הטוב ביותר האפשרי בהתאם לתקציב שקבע. עלינו לשאוף לביטוח בריאות שיכיל את מגוון השירותים, הבדיקות, הטיפולים והתרופות כולל אלה המתקדמים ביותר עם מינימום הגבלות והחרגות. כמו כן, נרצה שהשירות שיינתן לנו יהיה זמין, מהיר, איכותי ומקצועי. בנוסף, נבקש שהטיפול שיוצע לנו יהיה המתאים ביותר עבורינו, כולל אם מדובר בפרוצדורה חדשנית ויקרה ושאפשר יהיה לבחור את הרופאים הטובים ביותר לפעולה הספציפית שאנו זקוקים לה.
בכל פעם שרוצים לרכוש/ לשנות / לבטל / לשדרג ביטוח בריאות, חשוב שנוודא האם בסופו של התהליך אכן נקבל כזה ביטוח.
ייתכן שבסופו של תהליך יתברר לנו שלא נוכל לרכוש ביטוח בריאות מקיף ואיכותי כאמור בשל מספר סיבות כולל מגבלות תקציב ו/או כי מצבנו הבריאותי אינו מאפשר הצטרפות ו/או שהשוק אינו מציע ביטוח עם כיסוי מתאים לבקשתנו ועוד. אם הביטוח שברשותנו אינו ממלא אחר כל המטרות שסימנו כיעד, הכי חשוב שנדע מכך ונבין מה באמת קיים לנו וגם מה לא קיים לנו מבחינת הפתרונות הביטוחיים.
קופת חולים ושב"ן
אם אנחנו בתחילת הדרך ועדיין אין לנו כלום מבחינת כיסויי בריאות, יש לדאוג להצטרף לקופת חולים ולרכוש בה את השב"ן.
מומלץ לא להסתפק רק בסל הבריאות וכן לרכוש שב"ן, מצד שני, לא חובה לשדרג לשב"ן היותר יקר במידה והתקציב שלנו מוגבל.
ביטוחי בריאות פרטיים
חשוב להוסיף ביטוח בריאות פרטי שיכסה את כל הכיסויים כולל:
- ניתוחים בארץ ובחו"ל
- מחליפי ניתוח בארץ ובחו"ל
- השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
- תרופות מחוץ לסל
- נספח אמבולטורי
ביטוח בריאות פרטי משלים שב"ן
ניתן להקל על הכיס על ידי רכישת כיסוי לניתוחים בארץ על ידי בחירה בכיסוי שנקרא "משלים שב"ן" ולא כיסוי מסוג ניתוחים מהשקל הראשון.
כלומר, ניתן לרכוש כיסוי שיכסה אותנו מבחינת הניתוחים בארץ אך קודם כל ידרוש מאיתנו לנסות ולהתנתח דרך קופת חולים באמצעות השב"ן. כך, למעשה נוכל לבקש לבצע את הניתוח דרך קופת חולים ולבחור את המנתח שרצינו אבל נעשה זאת בהתאם ללוחות הזמנים של השב"ן. עם ביצוע הניתוח, נשלם לקופת חולים השתתפות עצמית בהתאם לנהליה. במקביל נזוכה בהחזר ההשתתפות העצמית מהביטוח הפרטי שנקרא משלים שב"ן. במידה וקופת החולים אינה מאשרת את הניתוח עבורינו מסיבות שונות נוכל לפנות למנתח שנמצא בהסכם עם חברת הביטוח ולהתנתח בלוחות זמנים קצרים יותר. זאת אומרת, שנוכל לפנות למנתח שנמצא ברשימת המנתחים של הביטוח שרכשנו ולקבל את עלות הכיסוי עבור הניתוח בהתאם לתנאי הביטוח.
רגע לפני שמבטלים או משנים ביטוחי בריאות
אם יש לנו ביטוחי בריאות מסוגים מסוימים, אז לפני שמשנים או מבטלים או משדרגים או משנמכים, ראשית יש לבדוק מה קיים לנו ולראות האם חסר כיסוי מסוים. לאחר ביצוע הבדיקה האמורה, יש לרכוש את הביטוח הטוב ביותר שניתן, בהתאם לאילוצים תקציביים ואישיים.
נכון לזמן כתיבת המאמר, ניתן לרכוש מעין השלמות לפוליסות הישנות ולשפר אותם מבלי לרכוש פוליסה חדשה לגמרי. למשל, ניתן להוסיף כיסוי ביטוחי עבור תרופות בהתאמה אישית.
חשוב לזכור שבכל פעם שנשאל האם כדאי לנו לעבור לביטוח בריאות חדש, יהיה עלינו להבין מה ההבדלים בין הפוליסות החדשות המוצעות בשוק לבין הפוליסות שכבר קיימות לנו.
לא כל ביטוחי הבריאות זהים
כפי שציינו, חשוב לדעת שלמרות השם הזהה "ביטוח בריאות", לא כל ביטוחי הבריאות זהים. חברות הביטוח מכרו במהלך השנים פוליסות שונות זו מזו. גם אם מדובר באותה חברת ביטוח ניתן למצוא בה מספר רב של פוליסות שונות. כך למשל, בעבר נמכרו פוליסות ביטוחי בריאות שהוצעו כחבילות של כמה כיסויים ביחד.
התנאים וההגדרות השתנו במשך השנים וחלק מהפוליסות מקלות יותר וחלקן מחמירות מאוד. בחלק מהמקרים הפוליסה כל כך מחמירה שהתוצאה היא, אי יכולת של המבוטח לזכות לפיצוי או שירות מהביטוח. ההעדפה הברורה היא שנבקש פוליסה עם הגדרות מקלות, מעט מגבלות ומעט תנאים ככל הניתן כך שנוכל לקבל את השירות והפיצוי כשנזדקק לו.
לפני כל ביצוע שינוי בביטוחי הבריאות חשוב לקרוא את תנאי הפוליסה החדשה שמציעים לנו והפוליסות שקיימות לנו ולבדוק שמבינים:
- מה הגדרת המקרה שמכוסה. לדוגמה מה זה ניתוח, מה זו תרופה, מהי ההגדרה של בית חולים, איזה סוגי רופאים מוצעים דרך הפוליסה ומהן הפרוצדורות הכלולות והתנאים לקבלת הפיצוי או השירות.
- האם ניתן לפנות לרופאים / מנתחים מחוץ להסכם. כדאי גם להשיג את הרשימה העדכנית.
רגע לפני החלטה על ביטול פוליסת ביטוח בריאות
חשוב לשקול היטב ובזהירות המתבקשת לפני שמחליטים על ביטול ביטוחים ישנים משום שייתכן שהם מאפשרים פנייה לרופאים מנתחים שלא בהסכם וקבלת החזר על השירות שקבלנו מהם. החלטה על ביטול אינה הפיכה ויכולה לגרום נזק. כלומר, ברגע שחברת הביטוח ביטלה את הביטוח שהיה לנו, לא נוכל לשוב אליו באותם תנאים.
הנה חלק מהשאלות שכדאי לשאול ולברר לפני החלטת ביטול:
- האם ניתן לקבל פיצוי על עריכת ניתוח דרך קופת חולים, אם בצענו אותו ללא הפעלת הביטוח שרכשנו בחברת הביטוח.
- מה היקף הפיצוי שמקבלים בפועל בכל מצב בריאות (מה הסכום שמצוין בתנאים הכללים ובדף פרטי הביטוח).
- מהי ההשתתפות העצמית בכיסויים השונים.
- מהי תקופת האכשרה ותקופת ההמתנה עד לקבלת השירות והפיצוי.
- מהן ההחרגות הכלליות.
- האם יש ומהן ההחרגות אישיות.
- מה היה מצבי הבריאותי בעת ההצטרפות לביטוח הקיים לי ומה מצבי הבריאותי העדכני (האם חלה הרעה).
- מה הגיל שלנו כעת והאם חברת הביטוח מאפשרת למבוטחים בגילנו להצטרף כעת.
- מה ההבדל במחיר הביטוח העכשווי והמחיר העתידי. האם תוטל תוספת רפואית (תוספת למחיר הרגיל).
- האם שינוי או ביטול חלקי בביטוח הקיים לנו יפגע בכל החבילה מכיוון שקיימת הוראה בביטוח שלנו שגורמת לכך.
- מהו תום תקופת הביטוח הקיים לנו.
- האם חברת הביטוח מאפשרת המרה/החלפה של תכנית בריאות שקיימת לנו דרכה, לתכנית חדשה תוך שמירה על הוותק, ויתור על הצהרת בריאות חדשה ופטור מצבירת תקופת אכשרה חדשה.
נקודה נוספת לשים לב למילה החלפה. כאשר שואלים האם כדאי לי להחליף את הביטוח הישן בביטוח חדש. אין פה באמת החלפה. זאת אומרת אין מצב שבו חברה ב' תקלוט את הביטוח שהיה לנו בחברה א' תמשיך אותו בלי שום שינוי ורק תוזיל לנו את הסכום.
התהליך האמיתי שקורה הוא, שמבטלים את הפוליסה בחברה א' ומתחילים בחברה ב' ביטוח חדש לגמרי שלא שייך ולא מעתיק דבר מהביטוח הקודם. - מהו הציון העדכני במדד השירות של חברת הביטוח בה קיים לנו ביטוח וזו שאליה מעוניינים לעבור.
לא כל חברות הביטוח מקפידות על אותה רמת שירות. כלקוחות נבקש לדעת, שבעת צרה חברת הביטוח תכבד את ההסכם שביננו ותשלם את התביעה. כמובן בהנחה שהתביעה שלנו מוצדקת ועונה על כל התנאים בפוליסה וכי מסרנו את כל המסמכים הדרושים.
משרד האוצר והרשות המפקחת על חברות הביטוח מפרסמים מדי שנה מדד שירות המסתמך על היקף התביעות ששולמו על ידי חברות הביטוח, מהירות הטיפול ושאלון שביעות רצון של הלקוחות. מטבע הדברים נעדיף חברת ביטוח הוגנת עם ציון שירות גבוה ככל הניתן.
לסיכום סדרת המאמרים – ביטוחי בריאות על מה ולמה
תמיד נשאף לביטוח בריאות איכותי ומקיף בהתאם לנאמר מעלה. במהלך חיינו יתכן ונרכוש דגמים שונים של ביטוחי בריאות כפי שהוצעו לנו עד אותה עת. בשל ההתקדמות הטכנולוגית בענף הרפואה נדרש עדכון השירותים הניתנים דרך הפוליסות. לכן מדי תקופה כדאי לוודא שאנו מכירים את הפוליסות שברשותנו ומה הן מציעות ובעיקר מה הן לא מציעות. במידה וחסר כיסוי מסויים שווה לבדוק האם קיימת חברת ביטוח שיכולה להציע לנו כיסוי מתאים ולבחור את הביטוח שעונה על הצורך. מטבע הדברים, אין סוף לכמות הביטוחים והכיסויים שנוכל לרכוש. עם זאת, אילוצי תקציב ומצב בריאותי יכולים להגביל מאוד את יכולתנו לרכוש ביטוחים כאמור. אם כן, יש לשאוף לביטוח מקסימום אך להבין שנוכל להחזיק בביטוח האופטימלי עבורינו בהינתן כל המגבלות.
לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.
אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.
