אנו חיים במדינה בה חוק הבריאות הממלכתי מספק לכל תושב, שרותי בריאות נרחבים. מרופאי משפחה דרך מומחים רבים כולל פרוצדורות וניתוחים שונים. לכך גם מתווספות תרופות ומכשירים רפואיים מסובסדים.
כל קופות החולים מאפשרות לרכוש שירות בריאות נוסף (שב"ן) במחירים שרבים יכולים להרשות לעצמם.
על אף כל הטוב הזה, שרבים מאזרחי העולם מתקנאים בו, מיליוני ישראלים משקיעים בין עשרות למאות שקלים לחודש ברכישת פוליסות ביטוחי בריאות פרטיות.
בסדרת מאמרים זו, ננסה להסביר על מה ולמה זה קורה ומה בדיוק מספקים לנו אותם ביטוחי בריאות פרטיים.
ביטוחי בריאות פרטיים – רקע
מצבי בריאות שונים מחייבים טיפולים ובדיקות שונות. ישנם מצבים שניתן לפתור בקלות יחסית על ידי ביקור אצל רופאים כמו רופאי משפחה וילדים, רופאי נשים, רופאי עיניים, רופאים אורתופדים, רופאי אף אוזן גרון וכדומה. במקרים רבים מספיקה נטילת תרופות וביצוע בדיקות וטיפולים זולים יחסית.
לעומתם, ישנם מצבי בריאות חמורים המחייבים ניתוחים סבוכים, השתלות, טיפולים מיוחדים ויקרים. לעיתים יהיה צורך בהיוועצות ברופאים מומחים בכירים, נטילת תרופות יקרות וביצוע בדיקות אבחנתיות יקרות גם כן, כגון MRI ו PET. חלק מאלו לא מכוסים על ידי קופות החולים או השבנ"ים, מה שידרוש מימון עצמי בהיקף שיכול להגיע לעשרות אלפי שקלים ומאות אלפי שקלים לטיפול. אם חס ושלום, נזדקק לטיפולים וניתוחים בחו"ל העלות שלהם יכולה להגיע למיליוני שקלים.
עבור מצבים אלו נרצה להיות בעלים של ביטוח בריאות פרטי.
בבואנו לרכוש ביטוח בריאות, נרצה להבטיח שנהיה זכאים לקבל את הטיפול הרפואי הנדרש לנו או את המימון עבורו, בין אם הוא יקר ובין אם לא.
ככל שהשירות או הטיפול יקרים יותר, נעדיף שיהיה לנו ביטוח בריאות שיאפשר קבלתם או ישלם עבורם. לעיתים, קיומו של ביטוח הבריאות יהיה האפשרות היחידה שלנו לממן את הטיפול הרפואי וזאת משום שאין לנו את האמצעים הכספיים לכך.
לצערינו אנו נתקלים לא פעם בפרסום למבצעי איסוף כספים עבור אנשים הזקוקים לטיפול שידם אינה משגת.
לפני שרוכשים ביטוח בריאות – איזה זכויות קיימות לנו?
על פי חוק כל תושב ישראלי מרגע שנולד, חייב להירשם כחבר באחת מקופת החולים. קופות החולים הפועלות בישראל כיום הן: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית.
תושב בן 18 ומעלה, רשאי לבחור את קופת החולים ולרשום בה גם את ילדו הקטין. תושב המעוניין לעבור מקופת חולים אחת לאחרת יכול לעשות כך עד פעמיים בשנה.
קופת החולים אינה רשאית לסרב לקבל אותנו כחברים בה, גם אם אנו מגיעים אליה מבוגרים מאוד או חולים מאוד.
בדרך כלל, רובנו נזדקק ביום יום לשירות הכולל:
- בדיקות וטיפולים פשוטים יחסית דרך רופאי משפחה/ילדים, רופאי נשים, רופאי עיניים, רופאים אורתופדים, רופאי אף אוזן גרון ועוד.
- רכישת תרופות במחיר סביר.
- ביצוע בדיקות מעבדה ובדיקות פשוטות אחרות.
- זכאות לאשפוז וטיפול בבית חולים הן בעת צורך בניתוחים סטנדרטיים והן בעת צורך בטיפול חירום.
את כל הנ"ל אפשר לקבל דרך סל הבריאות שמוענק לתושבי ישראל, על ידי קופות החולים וממומן באמצעות המוסד לביטוח לאומי. למעשה, אם אנו חברים בקופת חולים אנו זכאים לשירותים ולטיפולים הכלולים בסל הבריאות.
סל הבריאות אינו נחשב לביטוח בריאות. הוא לא נרכש על ידנו, אלא מוענק לנו בתוקף היותנו תושבי המדינה וחברים בקופת חולים. סל הבריאות נחשב לרובד בסיסי בלבד והוא משתנה מפעם לפעם בהתאם להחלטת המדינה ולווא דווקא לטובה.
בחוק כתוב, ששירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.
אז אם יש חוק בריאות ממלכתי וסל בריאות ותרופות, אז איפה הבעיה?
מי מגדיר מה זה זמן סביר עד לקבלת טיפול רפואי?
שבוע מהרגע שגילינו את הבעיה הרפואית? שבועיים? 3 חודשים ? חצי שנה?
מה זו איכות סבירה?
האם אקבל את הטיפול החדשני שקיבלתי עליו המלצה מרופאים מומחים פרטיים ויבטיח לי החלמה מהירה ללא זיהומים או את הטיפול הנפוץ שמחייב ניתוח בהרדמה מלאה עם אשפוז ארוך, סכנה לזיהומים וצפי לשיקום ארוך ומורכב?
מה קורה אם קופת החולים נקלעה לקשיים כלכליים?
האם המשמעות היא שלא אוכל לקבל את הטיפול הדרוש לי?
נכון לומר שסל הבריאות מכיל הרבה מאוד טיפולים, בדיקות ותרופות, כולל כאלה שנחשבים מסובכים ויקרים. עם זאת, מה שקורה בפועל הוא, שכאשר נדרשים טיפולים פשוטים, יום יומיים מקבלים אותם בקלות.
ומה לגבי טיפולים יקרים ומורכבים שניתנים באמצעות קופות החולים?
את הטיפולים היקרים והמורכבים לעיתים קשה לקבל מקופות החולים.
ניתן לקרוא כתבות רבות על קשיים בקבלת בדיקות אבחנתיות יקרות כ-MRI ו-PET מקופות החולים. כמו כן, אפשר לקרוא על סירוב קופת החולים לאשר מתן תרופות יקרות מצילות חיים וזאת למרות שהרופאים קבעו שזהו הטיפול המומלץ.
בנוסף, קיימות תלונות רבות על חוסר יכולת לבחור נותן שירותים, כולל בית חולים ומנתחים מסוימים. כמו כן, קיימות אף בעיות של קבלת תורים רחוקים מאוד של שנה ושנה וחצי קדימה למרות הצורך הבריאותי הדחוף בהם.
מטבע הדברים, כאשר אדם חולה ונמצא במצוקה בריאותית, הוא מבקש גישה מהירה ויעילה לטיפול הרפואי הדרוש לו. הוא מבקש להימנע מעיכובים, ויכוחים על זכויותיו או על הכורח לפנות לרשויות לצורך מימוש זכויותיו.
סל הבריאות במציאות
כיום, סל הבריאות לא תמיד מאפשר קבלת טיפול מיידי ולא תמיד בזמן סביר בעיני החולים ולכן הם עלולים להיפגע בריאותית.
מוזמנים לקרוא כדוגמא קבילה על סירובה של אחת מקופות החולים להמשיך לממן תרופה. תרופה זו נועדה לטפל בחולה הסובל מסרטן. למזלו של החולה, במקרה זה קופת החולים נדרשה להמשיך לממן התרופה.
באתר משרד הבריאות ניתן לקרוא תלונות שהוגשו לנציב קבילות המשרד. התלונות עוסקות בסירוב קופות החולים לאשר טיפולים, בדיקות ותרופות למרות שהן מופיעות בסל הבריאות.
הגנות נוספות מעבר לסל הבריאות
מאחר וסל הבריאות אינו כולל טיפולים ושירותים רפואיים רבים, כולל כאלה הנחשבים לחשובים או ליקרים במיוחד, רבים רוכשים הגנות נוספות. כך למשל, רבים מבקשים שתהיה להם האפשרות:
- לבחור מנתח ולא להיות תלויים בבחירת בית החולים. סל הבריאות מקנה אמנם זכאות לניתוח בבית חולים ציבורי. עם זאת, בסל הבריאות בית החולים הוא זה שקובע מי המנתח ואין לחולה זכות לעשות כך.
- אפשרות לרכוש תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות במחיר סביר.
- התייעצות עם רופאים מומחים בכירים במחיר סביר. אפשרות זו חשובה במיוחד כאשר מקבלים אבחנה של בעיה רפואית מורכבת ורוצים לשמוע אפשרויות מהרופאים הטובים ביותר בתחום.
- לקבל טיפולי רפואה משלימה החשובים במיוחד לצורכי שיקום וחזרה לחיים ותנועתיות לאחר ניתוח או תאונה. טיפולים אלה כוללים פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ועוד.
- סבסוד מסוים לטיפולי שיניים. בסל הבריאות אין זכאות לטיפולי שיניים לגילאי 18 עד 75.
האם לבעיות אלו יש פתרון? על כך תוכלו לקרוא במאמר ההמשך העוסק בשב"ן (שירות בריאות נוסף).
לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.
אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.
